證件名稱

證件號碼

聯(lián)系地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

傳 真

電子郵箱

法人或者其他組織

名 稱

組織機構(gòu)代碼

營業(yè)執(zhí)照

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

傳 真

聯(lián)系地址

電子郵箱

申請人簽名或蓋章

申請時間

所需信息情況

所需信息的內(nèi)容描述

選填部分

所需信息的信息索引號

所需信息的用途

是否申請減免費用

□申請

請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明

（僅限公民申請）

信息的指定提供方式

□紙質(zhì)

□電子郵件

□光盤

（可多選）

獲取信息的方式

□郵寄

□快遞

□電子郵件

□傳真

□自行領(lǐng)取/當場閱讀、抄錄

（可多選）

□若本機關(guān)無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式